En CMED, hemos creado una unidad específica para pacientes con obesidad, en la que se aúnan la gastroenterología, con la endocrinología y nutrición, la psicología y la cirugía del aparato digestivo para conseguir los mejores resultados con la mayor seguridad posible para el paciente.
No todos los pacientes obesos son candidatos a este tipo de tratamientos y no a todos se les puede realizar el mismo tipo de intervención. Tras un minucioso estudio por parte del equipo de CMED, los pacientes con obesidad se pueden convertir en candidatos a la llamada cirugía bariátrica-metábolica.
La obesidad mórbida y sus enfermedades asociadas
La obesidad clínica severa o mórbida es una enfermedad crónica caracterizada por el exceso de depósito de grasa en el cuerpo de forma permanente y progresiva y a la que se añaden otras patologías (llamadas co-morbilidades) graves como pueden ser:
- Hipertensión
- Diabetes
- Colesterol alto (hipercolesterolemia)
- Enfermedades cardiacas y coronarias
- Apnea del sueño
- Artrosis
- Varices
- Grasa en el hígado (esteatosis hepática)
Las personas con obesidad severa tienen entre 1,5 y 2 veces más posibilidades de padecer una o más de estas enfermedades asociadas. Sin embargo, en el caso de la diabetes el riesgo es aún mayor: la diabetes es entre 10 y 40 veces más frecuente en personas con obesidad que vaya de moderada a mórbida pasando por grave.
También la obesidad se asocia con mayores posibilidades de padecer casi cualquier tipo de cáncer, pero con especial relevancia cánceres de mama, ovario, endometrio, colon, hígado, páncreas, esófago, estómago y riñón. La mortalidad por cáncer puede aumentar en más de un 50 % en las personas con obesidad mórbida.
Además de las consecuencias puramente físicas existen también las psicológicas. Las aptitudes negativas llevan a tildarlos de torpes, abandonados y con falta de voluntad. Este prejuicio es tan intenso que cruza las barreras de edad, religión, raza y estado socio-económico. El paciente obeso puede sufrir discriminación y estrés social que le pueden llevar a desencadenar alteraciones psicológicas y ansiedad.
La obesidad mórbida es una enfermedad con un componente genético (entre el 25-50% de los pacientes) al tener unas proteínas producidas en las células grasas que controlan la saciedad. No es una enfermedad de falta de voluntad. La obesidad es multifactorial e influyen factores genéticos, el ambiente familiar y social, cultural, estado socioeconómico y psicológico.
¿Cómo calcular el grado de obesidad?
Una de las formas de calcular el grado de obesidad que tiene un paciente es aplicando la fórmula del Índice de Masa Corporal.
El Indice de Masa Corporal (IMC) es una medida de asociación entre el peso y la altura de un individuo.
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La obesidad y la diabetes tipo II están íntimamente ligadas, y la disminución de peso en estos pacientes resulta un pilar importantísimo del tratamiento y un objetivo a cumplir.
Más del 80% de los diabéticos tipo II tienen obesidad, circunstancia que empeora el pronóstico de la diabetes y la calidad de vida porque suele acompañarse de otras alteraciones como hipertensión, aumento del colesterol y triglicéridos, etc.
De hecho, la obesidad es el principal factor de riesgo de la diabetes tipo II, porque provoca alteraciones metabólicas que hacen que el páncreas deje de funcionar normalmente.
La alimentación y el ejercicio físico constituyen los pilares básicos del tratamiento de estos pacientes. Ni los fármacos hipoglucemiantes ni la insulina son de gran ayuda si el paciente no combate primero su exceso de peso.
Cuando el paciente diabético descuida estas medidas y alcanza un IMC superior a 30 existen otras medidas que pueden resultar eficaces.
La cirugía bariátrica-metabólica, combinada con la modificación del estilo de vida, es el único tratamiento eficaz para lograr una pérdida de peso mantenida en pacientes con obesidad mórbida, consiguiendo una remisión de la diabetes en más del 75 % de los casos. (-menos..)
No existe un tratamiento médico eficaz de la obesidad mórbida con dietas, medicamentos o psicoterapia. No hay ni un solo estudio publicado que comporte un tratamiento médico eficaz más allá de un 10% de pérdida de peso a los 5 años.
Los malos resultados con dietas producen desazón y pérdida de confianza del paciente, pues se consiguen mínimas pérdidas de peso seguidas de un efecto de rebote que les hace ganar todo el peso perdido. Es lo que se conoce como el efecto "yo-yo". Es difícil alcanzar un efecto sostenido a largo plazo, sino fluctuaciones de peso que al final por no ser efectivas producen una pérdida de la autoestima, depresión y una gran ansiedad. Los pacientes terminan por evitar pesarse o incluso mirarse al espejo.
Por estos motivos, la cirugía es necesaria en todos aquellos casos que hayan fracasado a diferentes dietas y medicamentos, ya que es el único método que ha demostrado su utilidad a largo plazo para el control del peso en la obesidad mórbida. Pero la cirugía de la obesidad no es un tratamiento cosmético ni consiste en quitar la grasa.
La cirugía bariátrica consiste en reducir el tamaño del estómago, asociado o no a un procedimiento que impida la absorción de la grasa de la dieta.
La forma de comer cambia radicalmente. Así se reduce la ingesta de calorías y se asegura una dieta forzada al cambiar el hábito alimenticio obligando al paciente a comer pequeñas cantidades y tener que masticar muy bien.
Las operaciones de obesidad se han desarrollado durante los últimos 40 años, y ahora se han estandarizado y se conocen muy bien sus resultados a largo plazo.
Además de evitar la muerte prematura por obesidad, la cirugía previene las complicaciones que la acompañan.
La opción de la cirugía se debe ofrecer a los pacientes bien informados, motivados, que deseen fervientemente un cambio en su peso y estilo de vida, y que tengan un riesgo operatorio aceptable. El paciente debe aceptar que es necesario realizar controles y seguimiento después de la operación, prácticamente de por vida.
En ningún caso, la cirugía se realiza para que el paciente coma todo lo que quiera sin engordar. Esto es totalmente falso. Si no se siguen normas alimentarias y cambios del estilo de vida, a largo plazo (años) se recupera el peso perdido y entonces las opciones de volver a intervenir son nulas por lo que la calidad de vida del paciente irá empeorando paulatinamente.
Los individuos que tengan un IMC superior a 35 son candidatos a la cirugía para mejorar su calidad de vida, evitar complicaciones y una muerte prematura.
En algunas ocasiones excepcionales se puede operar con IMC inferiores si el paciente tiene alto riesgo por co-morbilidades acompañantes como síndrome de apnea del sueño, enfermedad cardiaca relacionada con la obesidad, hipertensión o diabetes.
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Existen dos tipos de procedimientos:
A.- Los procedimientos restrictivos son los que limitan la capacidad del estómago y cuyo objetivo es disminuir la cantidad de alimentos que entran. En esta categoría se encuentran:
Es una intervención relativamente sencilla que consiste en la instalación de un balón dentro del estómago para reducir su capacidad.
Después de realizar una endoscopia digestiva alta o gastroscopia que permite evaluar si existen contraindicaciones, se procede a la instalación del balón dentro del estómago. Durante todo el proceso, el paciente permanece sedado.
El balón intragástrico se llena habitualmente con 500 ml de solución fisiológica más 2-4 ml de azul de metileno para detectar precozmente una eventual rotura.
El paciente se mantiene hospitalizado por lo general no más de 24-48 h. La tolerancia durante los primeros días es mala, con náuseas y vómitos frecuentes que ceden progresivamente hasta la normalidad. Se recomienda que el balón intragástrico no permanezca en el estómago más de 6 meses, por lo que se trata de un tratamiento transitorio hacia otras pautas de tratamientos médicos o bien como una primera fase de una cirugía bariátrica. Por ello, el balón intragástrico es recomendable en pacientes con sobrepeso y obesidad leve-moderada.
Consiste en la implantación mediante cirugía laparoscópica de una banda, a modo de cinturón, que rodea la parte superior del estómago y se estrecha o se abre en función de las necesidades del paciente (el estómago queda como un "reloj de arena").
Al estrecharse el estómago, la capacidad gástrica está muy reducida, en cuanto se come se nota enseguida la saciedad, pero si se fuerza pueden aparecer vómitos. Con esta modalidad, se pierde un 30 % promedio del peso inicial.
No es necesario retirarla a menos que exista alguna complicación, por lo que en teoría puede mantenerse durante el resto de la vida del paciente.
3- Gastrectomía tubular o vertical
Es un procedimiento quirúrgico que consiste en seccionar verticalmente el 80 % del estomago quedando útil únicamente un 20% del mismo, conservando el píloro. Este 20% es más que suficiente para realizar las funciones normales de digestión y almacén de alimentos.
El estomago se grapa de manera longitudinal con el fin de formar un tubo delgado y el resto del estómago es extirpado. Este es un aspecto importante porque en la zona excluida es donde se produce la ghrelina, hormona responsable del aumento del apetito, es decir, la hormona que nos hace comer más allá de las necesidades físicas.
Al estar dentro de las técnicas restrictivas, la persona sometida a esta intervención va a ingerir una menor cantidad de alimento debido a que su nuevo estomago es más pequeño, además de que su apetito es menor ya que la hormona encargada de generar hambre se encuentra disminuida.
B.- Los procedimientos malabsortivos son aquellos que limitan la absorción intestinal de los nutrientes ingeridos. En esta categoría se encuentra:
1- By-pass gástrico
El By-pass gástrico, es el procedimiento bariátrico más frecuentemente utilizado y es a la vez restrictivo y malabsortivo. Esta cirugía puede provocar una pérdida de dos tercios del peso adicional en dos años.
El procedimiento implica la división del estómago con grapas para crear una pequeña bolsa que de cabida a menos cantidad de alimento y luego conectarla a una parte del intestino delgado.
De esta manera la comida pasa del nuevo estómago más pequeño directamente hacia una parte más alejada del intestino a través de este By-pass o atajo, sin pasar por el resto del estómago, el duodeno y la primera parte del yeyuno. Aproximadamente, la comida no comienza a realizar la digestión hasta que no haya pasado aproximadamente 1,5 metros de intestino. El mecanismo de pérdida de peso es doble: se ingiere menos comida porque el estómago es más pequeño y una parte de los nutrientes no se absorbe en ese recorrido hasta juntarse con los jugos digestivos más adelante.
Esta cirugía se puede practicar mediante laparoscopia o bien por cirugía abierta. Es el cirujano el encargado de tomar esta decisión.
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La cirugía bariátrica es una cirugía funcional y la misma intervención no tiene los mismos efectos con respecto a la pérdida de peso en todos los individuos.
La pérdida de peso depende de la técnica quirúrgica empleada, del grado de obesidad inicial del paciente, de la edad y el sexo (pierden más los hombres y los más jóvenes), pero sobre todo del grado de adherencia a las normas establecidas de cambios del estilo de vida tras la cirugía. Con las técnicas quirúrgicas habituales la pérdida de peso esperada es, como promedio, del 30-40 % del peso inicial.
Una operación ideal es aquella que:
- Consiga perder al menos el 30 % del peso ideal.
- Que se mantenga la pérdida de peso más allá de 5 años.
- Que consiga una mejoría notable o remisión de las comorbilidades (50 % remisión en hipertensión y superior al 75 % en diabetes tipo II, apneas del sueño y alteraciones de los lípidos).
- Mejoría de la calidad de vida, tanto física como psicológica.
- Escasos o nulos efectos secundarios (náuseas, vómitos, diarreas, anemia, etc.)
- Que tengan bajo riesgo para el paciente (menos el 1 % de mortalidad y menos del 10 % de complicaciones).
- Que no sea necesario reintervenir al paciente en un porcentaje superior al 2%.
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Los pacientes operados mediante cirugía bariátrica-metabólica deben aprender unas nuevas pautas de alimentación para que el proceso que se inicia con la cirugía acabe siendo un éxito.
Se trata simplemente de adaptarse a comer en pequeñas raciones para ajustarlas al tamaño de su nuevo estómago:
- Se comienza con una dieta progresiva: líquida, triturada, blanda y, finalmente sólidos. El proceso suele durar un mes.
- Mejor y mayor masticación de los alimentos.
- La ingesta se realizará más despacio, sin prisas.
- Se comerá varias veces al día y pequeñas cantidades.
Todas estas medidas ayudarán al paciente a no sentirse incomodo (nauseas y vómitos) y a adaptarse progresivamente al nuevo tamaño de su estómago.
Al final del proceso de aprendizaje se podrá tomar prácticamente de todos los alimentos de una dieta sana y natural, recordando que la cirugía no ha cambiado su componente genético a "ahorrar" o a engordar si se sale de las recomendaciones establecidas de manera persistente. Es decir, consumir frecuentemente refrescos, bollería, frutos secos, helados, mayonesa, aperitivos, comida rápida o "picoteos" en general, puede favorecer la recuperación del peso perdido. No existe ningún tratamiento (dietas o fármacos) ni ninguna cirugía que permita todo tipo de comidas y transgresiones sin ganar peso a largo plazo o tener efectos secundarios.
En realidad, con la cirugía se permite cambiar los hábitos de vida más fácilmente. Se tendrá ahora la oportunidad de poder hacer cosas que antes no podía: comer menos sin pasar hambre y adelgazar y hacer ejercicio –más allá de lo esperado- porque el paciente estará más ágil y con capacidad física para afrontar casi cualquier práctica deportiva.
El seguimiento frecuente por parte del endocrinólogo-nutricionista tiene este valor educacional de cambiar su estilo de vida a lo largo de varios meses de seguimiento. Además, será necesario realizar analíticas periódicas por si debido al tipo de cirugía o una alimentación inadecuada es necesario suplementar con algún tipo de vitaminas. Normalmente durante el primer año de rápida pérdida de peso y comiendo poco será habitual complementar la dieta con complejos de vitaminas y minerales; cuando el peso se estabiliza solo se necesitarán en función de los resultados de los análisis.
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Tan importante como la salud física es la salud mental y sabemos que las emociones, el estrés y los conflictos personales y laborales, pueden reflejarse en conductas alimenticias erráticas y abandono de un estilo de vida saludable. La prevención de estas alteraciones y su tratamiento debe contar con el apoyo psicológico adecuado, tantas veces como sea preciso.
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